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2018.05.20

무지외반증 관련 보험금 지급사례(생명보험) - 수술비, 장기입원비

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▣ 무지외반증 관련 보험금 지금사례(생명보험)를 공유합니다. - 수술비, 장기입원비 

▣ 주요쟁점 사항

▶ 무지외반증 관련 '발정술(핀삽입 제게 등 내고정물 제거술)' 수술보험금  => 보험금 수령

▶ 장기간병자금, 건강회복자금' 계속하여 입원 문구관련 보험금 지급 여부  => 보험금 수령
 

 

최근 여성분들에게서 많이 발생하는 무지외반증(외반무지, M20.1)관련 **생명의 여성****보험약관을 살펴 보도록 하겠습니다. 무지외반증으로 수술을 한 경우 주계약에서 해당 수술비를 지급하고 있지만 향후 "발정술"(삽입한 금속핀 등 내고정물 제거술)을 시행할 경우 가입시점 당시 해당상품에는 없었던 다른 시점 상품의 수술비 특별약관을 보여주거나 또는 설령 가입 당시 해당상품에 있었다 하더라도 가입하지도 않은 수술비 특별약관(발정술은 보상하지 않습니다.)을 근거로 수술비 보험금을 지급하지 않는 사례가 발생하고 있어 해당상품 약관을 심도 있게 살펴보았습니다.

 

 

▣ 상품 판매 기간 ( 여성* 건강보험 )

1998-02-02 ~ 1999-03-31   /   1999-04-01 ~ 2000-10-01   /   2000-10-02 ~ 2000-12-31
2001-01-01 ~ 2001-03-03   /   2001-03-21 ~ 2001-04-19   /   2001-04-20 ~ 2001-07-27 

 

 

제19조 【보험금의 지급사유】

① 회사는 피보험자에게 다음 사항 중 어느한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한때에는 수익자에게 약정한 보험금(별표1 “보험금 지급기준표” 참조)을 지급합니다.

 

3. 피보험자가 보험기간중 심질환·뇌혈관질환, 여성만성질환 또는 골절·골다공증의 치료를 직접목적으로 하여 수술을받았을 때, 또는 계약일로부터 계약일을포함하여 90일이 지난날의 다음날 이후에 여성특정암, 상피내암 또는 부인과질환으로 진단확정되고 그 치료를 직접목적으로 하여 수술을 받았을 때 수술급여금 지급
(단, 『여성특정암, 상피내암』 이외의질병으로 인한 수술이란 입원을 동반한수술을 말합니다.)

 

4. 피보험자가 보험기간중 심질환·뇌혈관질환 또는 여성만성질환의 치료를 직접목적으로 하여 4일 이상 계속하여 입원하였을 때, 또는 계약일로부터 계약일을포함하여 90일이 지난날의 다음날 이후에 여성특정암, 상피내암 또는 부인과질환으로 진단확정되고 그 치료를 직접목적으로 하여 4일 이상 계속하여 입원하였을 때 :입원급여금 지급

 

5. 피보험자가 보험기간중 심질환·뇌혈관질환, 여성만성질환 또는 골절·골다공증의 치료를 직접목적으로 하여 31일 이상 계속하여 입원하였을 때, 또는 계약일로부터 계약일을 포함하여 90일이 지난날의 다음날 이후에 여성특정암, 상피내암 또는 부인과질환으로 진단확정되고그 치료를 직접목적으로 하여 31일 이상 계속하여 입원하였을 때 : 장기간병자금 지급

 

6. 피보험자가 보험기간중 심질환·뇌혈관질환, 여성만성질환 또는 골절·골다공증의 치료를 직접목적으로 하여 31일 이상 계속하여 입원한 후 생존퇴원 하였을때 또는 계약일로부터 계약일을 포함하여 90일이 지난날의 다음날 이후에 여성특정암, 상피내암 또는 부인과질환으로진단확정되고 그 치료를 직접목적으로하여 31일 이상 계속하여 입원한 후 생존퇴원 하였을 때 : 건강회복자금 지급

 

⑨ 제1항 제5호 또는 제1항 제6호의 경우 계속입원이란 중도 퇴원없이 계속하여 입원하는 것을 뜻합니다.

 

 

여성01.png

( 이미지 해당상품 약관 발췌, 99-04-01~00-10-01 판매 )

 

 

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( 이미지 해당상품 약관 발췌, 99-04-01~00-10-01 판매 )

 

여성03.png

( 이미지 해당상품 약관 발췌, 99-04-01~00-10-01 판매 )

 

 

위 약관 내용중 "장기간병자금", "건강회복자금" 의 규정 중 
'31일 이상 , 61일 이상, 91일 이상, 121일 이상 계속하여 입원' 문구와 관련하여 다른 병원으로 전원하여 계속 입원한 경우 '질병입원비특약' 보험금과 관련하여 전원(병원을 옮겨 입원)하는 경우 일반적으로 입원기간을 이전 병원과 합산하여 계산합니다.

 

 

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