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2018.05.31

보험사는 가입당시의 약관과 질병분류표에 따라 보험금을 지급하라.

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▣  보험사는 가입당시의 약관과 질병분류표에 따라 보험금을 지급하라.

 

▷  한국소비자원 소비자분쟁조정위원회(위원장 윤정석)는 S생명보험의 ‘무배당OOOO보험’ 등 2건의 보험에 가입한 A씨가 진단받은 '직장유암종’에 대해 보험회사는 가입 당시 보험 약관의 질병분류표를 적용하여 암 보험금을 지급하라고 결정했다.

 

▷  보험회사는 A씨가 진단받은 ‘직장유암종’(D37.5)은 현행 보험약관의 질병분류표에 따라 ‘암’이 아닌 ‘경계성종양’에 해당되며, A씨의 보험 약관상에는 ‘경계성종양’이 보험금 지급 대상이 아니지만 계약자 보호를 위해 보험 가입금액의 40%까지 지급한 것이라고 주장하였다.

 

▷  이번 조정결정은 보험금 지급 여부를 질병의 진단 시점이 아닌 가입 당시의 보험 약관에 따라 판단해야 하고, 만약 보험 약관이 구체적이고 명확하지 않으면 보험 약관을 작성한 보험회사에게 불리하게 해석해야 한다는 기본 원칙을 적용한 사례로 향후 유사분쟁사건 해결에 시사하는 바가 크다고 할 수 있다. 

 

 

해당 보험사는 보험소비자가 가입한 시점 해당 상품의 약관을 적용하여
보험금을 지급하여야 함에도
보험사에게 유리하게 되어있는
청구시점(현재시점)의 약관 규정을 들이대며
더 적은 보험금을 지급해야함에도
많은 보험금을 지급하는 것처럼 합의 운운하며
소비자를 기만하는 행태는 반드시 근절되어야 할 것입니다.

 

 

▷  '약관 규제법 5조 2항'을 엄격하게 적용하여 약관의 규정이 명확하지 않거나 다의적으로 해석될 수 있는 경우에는 반드시 "작성자(보험회사)불이익의 원칙"을 적용하여 보험금을 지급하여야 할 것입니다. 최근 자살보험금 관련 대법원 판례가 이를 증명해 주고 있습니다.

 

Bj_직장유암종01.png

( 소비자원 보도자료 일부 발췌 )

 

▼ 자세한 내용은 아래의 첨부파일을 클릭하여 확인하세요.

    보험가입당시의약관과질병분류표를적용하여보험금지급하라(직장유암종).pdf 

 

 

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