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2018.05.29

과거 자궁근종수술 병력으로 제왕절개수술을 한 경우 보험금 지급책임 유무

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▣ 과거 자궁근종수술 병력으로 제왕절개수술을 한 경우 보험금 지급책임 유무

    조정번호 : 제2016-26호 ( 조정일자 : 2016.10.25 )
 

▣ 결론 : 입원일당 보험금을 지급하라

 

질병입원일당05.png

 

 □ 그 동안의 과정

  ◦ 2013.12.17. : 신청인, 자궁의 벽내 평활근종(D25.1)진단으로 D병원에서  복강경하 자궁근종 절제술 시행
  ◦ 2016.5.18 ~ 2016.5.26. : 신청인, E병원에 출산을 위해 입원(9일)
  ◦ 2016.5.19. : 신청인, E병원에서 제왕절개술*로 출산
                    * (주상병) 선택적 제왕절개에 의한 분만(O820)
                      (부상병) 상세불명의 태아골반불균형으로 인한 난산(O654)
                                 자궁근종에 대한 산모관리, 임신 34주 이상(O3412)

  ◦ 2016. 6.3. : 신청인, 질병입원의료비 및 질병입원일당 청구
  ◦ 2016. 6.14. : 피신청인, 보험금 지급거절

 

◆ 본 건의 쟁점은 과거 자궁근종수술 병력으로 인해 불가피하게 시행 받은 제왕절개수술이 당해 보험약관상 면책사유에 해당되는지 여부라 할 것임

 


□ 실손의료비 특별약관

◦ 제4조(보장하지 않는 사항)
② 회사는 제5차 한국표준질병․사인분류에 있어서 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

 1.∼2. (생략)
 3. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우(O00~O99)

 


□ 질병 입원일당(1일 이상) 특별약관

◦ 제3조(보험금을 지급하지 아니하는 사유)

   ① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다. 
    1. 보통약관 제17조(보험금을 지급하지 아니하는 사유) 제1항
    2.~4. (생략)


   ② 회사는 아래의 사유로 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다. 
    1. 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술
    2.~3. (생략)
    4. 정상분만, 치과질환

 


□ 위원회의 판단

당해 질병입원일당 특별약관에서는 구체적인 분류기준 없이 ‘질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술’을 보상하지 않는 사항으로 정하고 있어 질병을 원인으로 하는 경우에는 보상되는 것으로 다의적으로 해석될 수 있는 점


 ◦ 당해 질병입원일당 특별약관에서 ‘질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술’ 이외에 ‘피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료’, ‘위생관리, 미모를 위한 성형수술’, ‘정상분만, 치과질환’ 등을 보상하지 않는 사항으로 열거하고 있는데 이는 질병과는 무관하게 피보험자의 임의적인 선택에 의한 치료행위는  보상하지 않는다는 것이고, 질병을 원인으로 하는 치료행위에 대하여는 보상하는 것으로 해석되는 점

 

 ◦ 그럼에도 이 건 신청인이 과거 자궁근종 절제수술 병력으로 인해 불가피하게 시행받은 제왕절개 수술에 대해서까지 면책조항 소정의 ‘질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술’에 해당된다고 해석하는 것은 작성자 불이익의 원칙과 면책약관 엄격해석의 원칙에 부합한다고 보기 어려운 점

 

□ 그렇다면, 신청인의 질병입원의료비 청구는 기각하되, 피신청인은 질병입원일당 보험금을 지급할 책임이 있다 할 것이므로 질병입원일당에 대한 신청인의 청구를 인용함
 

 

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