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2018.05.22

암 진단에 대해 부담보특약에 따른 면책 여부 및 보험료 납입 면제 여부

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▣ 암 진단에 대해 부담보특약에 따른 면책 여부 및 보험료 납입 면제 여부

 

▼ 결론 :

암진단급여금, 3대고액치료비암진단급여금, 암수술급여금 청구를 기각한다.

암납입면제01.png

 

가. 피신청인이 이 사건 부담보특약에 의해 면책되는지 여부

이 사건 부담보특약 제2조 제1항에 따르면, 부담보 범위를 ‘신체부위’로 지정한 경우에는 그 신체부위에 발생한 질병 또는 그 질병의 전이로 인하여 다른 신체부위에 발생한 질병을 직접적인 원인으로 보험금지급사유가 발생하면 피신청인이 면책을 주장할 수 있으며, 부담보 범위가 ‘질병’으로 지정된 경우에는 그 질병을 직접적인 원인으로 보험금지급사유가 발생하면 피신청인이 면책을 주장할 수 있다. 한편, 부담보 범위를 ‘신체부위’로 지정할 때는 별표35-1 특정부위 분류표에 따라 지정해야 하는데, 2014. 10. 24. 체결된 이 사건 부담보특약에서는 ‘질병’이 아닌 ‘신체부위’를 기준으로 ‘오른쪽 다리’를 부담보 범위로 설정하였다.

 

 

이 사건 부담보특약 제2조 제1항 제1호는 “회사가 지정한 부위에 발생한 질병을 직접적인 원인으로 보험계약에서 정한 보험금지급사유가 발생한 경우에는 회사는 보험금을 지급하지 않습니다.”라고 정하고 있으므로, 약관 해석상 이 사건에서는 오른쪽 다리에서 발생한 림프종을 직접적인 원인으로 림프종의 진단확정 및 수술이 이루어졌는지를 검토하여야 하며, 지방종과 림프종 사이의 인과관계를 검토할 필요는 없는 것으로 판단된다.

 

나. 암 진단 이후 보험료 납입면제 청구에 대한 판단

이 사건 주계약 약관 제28조 제1항 제1호의 가목 및 나목에서는 보험료 납입면제가 적용되지 않는 예외사유를 정하고 있는데, 이 사건 부담보특약에 의하여 피신청인이 면책되는 경우에는 보험료 납입면제를 하지 않는다는 내용은 확인되지 않는다.

 

 

▣ 추가사항 (보험셰프 추가의견)

 

1). 납입면제 시기에 대한 고찰

 

보험료 납입면제시기와 관련하여 논란이 있을 수 있으나, 대법원 2007. 12. 28. 선고 2005다63221 판결에서는 보험약관에서 ‘피보험자가 사망 또는 제1급 내지 제3급의 장해상태가 되었을 경우에는 차회 이후 보험료 납입을 면제한다’고 정하고 있는 경우, 보험료는 보험수익자 또는 보험계약자의 보험료 납입면제 청구시점과 상관없이 피보험자에게 그와 같은 장해상태가 발생한 다음의 보험료 납입기일부터 면제된다고 판시하고 있다. 

 

위 판례에 비추어 암진단으로 인한 납입면제 시점은 암 진단시점(조직병리검사 결과지 상의 보고일)을 기준 다음의 보험료 납입기일부터 면제 된다고 보면 됩니다.

 

 

2). 고지의무 시기(시점) 에 및 제척기간에 대한 고찰

 

고지의무를 이행하는 시기에 관해서 이 사건 주계약 약관 제15조는 ‘청약할 때’로 정하고 있고, 상법 제651조는 ‘보험계약당시’로 정하고 있어, 보험계약이 성립된 후의 고지는 약관이나 상법에서 정한 고지의무 이행에 해당하지 않는다.

 

또한 ① 고지의무의 대상인 ‘중요한 사항’을 통해 보험자가 보험계약의 체결 여부를 판단하는 점, ② 보험자가 보험계약을 체결하기로 한 경우에도 고지한 사항을 기초로 보험료의 수준이나 특별한 면책조항을 부가하는 등 보험자가 보험계약의 내용을 결정하는 점을 고려하면,

 

위험측정이라는 고지의무제도의 본질상,

보험계약이 체결된 후에 ‘중요한 사항’을 고지한다고 하여 기존의 고지의무 위반이 치유된다고 볼 수도 없다.

 

다만 이 사건에서는 피신청인이 사후고지를 받고 계약을 해지하는 대신 이 사건 부담보특약을 체결하는 내용으로 계약을 변경하였으므로, 고지의무 위반을 이유로 한 해지권 행사를 포기한 것으로 볼 수 있다.

 

자세한 내용은 아래(▼)의 첨부파일 다운로드 후 확인해 보세요

[분쟁조정 2018-07호] 암진단에대해부담보특약에따른면책및납입면제여부.pdf

 

 

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