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2018.05.22

고주파절제술 수술보험금 지급하라는 소비자원 분쟁조정 결정

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▶ 한국소비자원 소비자분쟁조정위원회(위원장 윤정석)는 S생명보험회사(이하 ‘보험회사’)의 건강보험에 가입한 A씨가 제기한 조정신청사건에 대해 협심증을 앓고 있는 신청인이 갑상선결절의 치료를 위해 시행한 고주파절제술*은 이 사건 보험약관에서 정한 ‘수술’에 해당된다고 보아 수술보험금을 지급하라고 결정했다.

 

* 고주파절제술

1mm 크기의 작은 바늘을 병변부위에 삽입하고 흘려보낸 고주파에서 형성된 마찰열이 병변을 태워 없애는 방식의 기구를 이용한 치료방법으로 국소마취만 필요

 

▶ 보험회사는 갑상선결절에 대한 고주파절제술이 이 사건 보험약관에서 ‘수술’로 정의한 ‘생체에 절단(특정 부위를 잘라내는 것), 적제(특정 부위를 잘라 들어내 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것’에 해당되지 않아 보험금을 지급할 수 없다고 주장했다.

 

▶ 그러나 소비자분쟁조정위원회는 신청인이 협심증을 앓고 있어 전신마취를 동반한 외과적 수술이 어려운 수술 고위험군 환자로


1). 고주파절제술이 해당 환자에게 보편적이고 표준적인 치료방법인 점

2). 수술의 정의가 명시되지 않은 보험은 이미 판례에 따라 고주파절제술을 넓은 의미의 수술로 보아 보험금을 지급하고 있는 점

3). 2017년 유사한 질병(갑상선암)의 수술 고위험군 환자에 대한

    동일한 방식의 고주파절제술이 신의료기술로 고시되어 약관상 ‘수술’의 정의에 부합하는 점

4). 이 사건 보험약관에서 면책으로 규정한 ‘흡인’이나 ‘천자’에 고주파절제술이 해당되지 않는 점

 

등을 감안할 때 수술 고위험군 환자인 신청인의 고주파절제술이 보험약관에서 정한 수술보험금 지급대상에 포함된다고 보았다.

 

* 천자 : 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것

 

※ 이번 분쟁조정건은 협심증을 앓고 있는 분쟁조정 신청인이 신청했지만


수술 보험금을 지급해야 하는 사유로 판례에 따라 고주파 절제술을 넓은 의미의 수수로 보아야 한다는 점, 해당 수술이 신의료기술로 고시되어 약관상 수술의 정의에 부합하다는 점,  약관상 면책 규정 사유인 '흡인' 이나 '천자'에 해당하지 않는 다는 점을 이유로 하였습니다.

※ 향후 고주파절제 수술방법으로 다른 질병을 수술할 경우에도 보상이 될 수 있다는 취지의 해석으로 보입니다

 

 

고주파절제술01.png

(이미지출처 : 네이버 이미지 및 해운대 나눔과행복병원 이미지) 

 

고주파절제술02.png

(소비자원 보도자료 일부 발췌)

 

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