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21 일 전

자동차보험에서 지급 받은 치료비가 '피보험자가 부담하는 비용'에 포함되는지 여부

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§  자동차 사고로 상대방 보험회사부터 지불보증 형태로 치료비를 보증 받고 사후에 보험회사가 치료비를 납부한 경우 이 치료비가 피보험자가 부담하는 비용에 포함되는지에 관련된 분쟁 조정건이 있어 소개드립니다.

 

▣ 분쟁금액

 

▶ 분쟁금액 4,208,204원 (자동차보험금 10,520,510원의 40%)

 

 

▣ 해당 보험상품 약관 규정

 

(무)상해입원의료비담보 특별약관


○ 제1조(보상하는 손해)

① 회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자가 이 계약의 보험기간 중 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입고 병원 또는 의원 등에 입원하여 치료를 받는 경우 피보험자가 부담하는 국민건강보험법에서 정한 요양급여중 본인부담금과 비급여에 해당하는 비용(단, 병실료차액의 경우 50% 해당액)의 100% 해당액을 1사고당 3천만원 한도로 상해입원의료비를 보상하여 드립니다. 

 

② 회사는 제1항에도 불구하고 피보험자가 국민건강보험을 적용받지 못한 경우(국민건강보험에 정한 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다.) 피보험자가 부담하는 비용의 40% 해당액을 1사고당 3천만원 한도로 상해입원의료비를 보상하여 드립니다.

 

 

▣ 분쟁조정위원회 조정서 의견

 

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▣ 분쟁조정 결과

 

자동차보험에서 부담한 치료비도 ‘피보험자가 부담하는 비용’에 포함된다 할 것이므로 피신청인은 신청인의 치료비중 자동차보험에서 부담한 금액의 40% 해당액을 상해입원의료비로 추가로 지급할 책임이 있음

 

 

▣ 보험셰프 개인 의견

 

관련 분쟁조정 건은 해당 상품의 약관이 불명확하여 약관 내용이 다의적으로 해석되는 경우로 고객에게 유리하게 적용 해석하여 분쟁 조정해결 된 건입니다.

◐ 불명확한 약관의 주요 내용

① 피보험자가 부담하는 비용 => 피보험자가 실제로 부담한 비용 ('실제로'라는 문구가 빠짐)

② 보상하지 아니하는 손해 => '자동차보험(공제포함)에서 보상 받은 의료비' 조항이 없음 

 

모든 보험상품 실손의료비 특별약관이 이 분쟁 조정건과 동일한 사례에 해당하는 것은 아니므로 2009. 07. 31 이전에 실손의료비 특약을 가입하신 계약자 분들은 가입 당시의 실손의료비 특별약관을 꼼꼼하게 살펴 보시는 것을 권장 드립니다.

 

 

 

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보험회사와 보험금 미지급 또는 가입 중인 보험과 관련된 분쟁 발생 시 도움 드리겠습니다.

 

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