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2018.09.16

'직장 신경내분비종양'이 보험 약관상 중대한 암에 해당하는지 여부

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※ '직장 신경내분비종양'이 보험 약관상 「중대한 암」에 해당하는지 여부

 

 

▣ 결론

 

보험약관에서 정한 ‘중대한 암’으로 진단확정받았으므로, 피신청인은 신청인에게 이 사건 보험약관 상 CI보험금을 지급하라.

 


▣ 보험회사의 부지급 주장 근거

 

이 사건 보험약관에 의하면 ‘중대한 암’에 해당하기 위해서는 악성종양이 존재하고 악성종양세포의 침윤파괴적 증식이 실제로 발생해야 하는데, 신청인의 종양은 주위 조직으로 침윤파괴되지 않았고, 피신청인이 제3의료기관 병리과 전문의에게 의료감정을 시행한 결과, 신청인의 종양은 경계성종양(직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물)에 해당한다는 소견을 제시하였다. 따라서, 신청인은 ‘중대한 암’에 해당하는 질병으로 진단받지 않았으므로 피신청인이 CI보험금을 지급할 책임이 없다.

 


▣ 분쟁조정위원회의 판단

 

(1) 신청인이 암으로 진단확정되었는지 여부

 

「주위 조직으로 침윤파괴적 증식하는 특징」이 바로 악성종양세포의 세포병리학적 특징이고, 주위 조직으로 침윤파괴적으로 증식할 수 있는 성향을 보이는 세포를 의학적으로 악성종양세포로 정의·진단하는 것인바, 침윤파괴적 증식이라는 특징이 전제되지 않는다면 악성종양으로 진단될 여지가 없다


 즉, 악성종양세포가 존재한다고 인정된 경우라면 당연히 그 악성종양세포는 주위 조직으로 침윤파괴적 증식하는 특징을 가진다. 이러한 점에 비추어 보면, 약관상 ‘중대한 암’의 정의 중 ‘주위 조직으로 악성종양세포의 침윤파괴적 증식으로 특징지을 수 있는 악성종양’ 부분은 별개의 요건을 정한 것이 아니라 악성종양의 일반적 특징을 부연한 것에 불과하다.

 

또한, ‘중대한 암’을 정의한 약관의 문언을 살펴볼 때, 약관에서는 ‘침윤파괴적 증식으로  특징지을 수 있는’이라고 정하고 있을 뿐 침윤파괴적으로 증식한’이라고 정하고 있지 않고,  침윤파괴적 증식은 악성종양세포의 일반적인 특징으로서, 조직검사 등을 통해 진단하는 과정에서 주위 조직으로 침윤파괴적 증식 현상이 발생하지 않은 경우에도 세포병리학적 검사를 통하여 악성종양으로 진단하는 것이 충분히 가능한 상황에서, 피신청인의 주장처럼 진단 시점에 악성종양세포가 실제로 주위 조직으로 침윤파괴적 증식을 하고 있어야 한다고 약관을 제한 해석할 근거가 전혀 없다.

 

이러한 점에 비추어 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 약관의 문언을 객관적·합리적으로 해석하면(대법원 2016. 5. 12. 선고 2015다243347 판결 등 참조), 피보험자가 악성종양으로 진단받은 경우에, 약관에서 정한 제외 대상에 해당하지 않는 한 ’중대한 암‘에 해당한다고 해석함이 상당하다.

 

 

(2) 약관상 ‘중대한 암’에서 제외되는 경계성종양에 해당하는지 여부

 

경계성 종양(Borderline tumor)이란 악성종양과 양성종양 중 어디에 속하는지 명확히 구별할 수 없는 경계(borderline)에 있는 종양으로, WHO는 이를 악성신생물과 구분하여 ‘행동양식 불명 또는 미상의 신생물’로 분류하고 형태학적 분류코드로 ‘/1’을 부여하며, 한국표준질병·사인분류 또한 WHO의 분류를 따르고 있다. 즉, 경계성종양은 악성종양에 포함되는 개념이 아니라 구분되는 개념으로서, 악성종양에 해당한다고 진단된 경우라면 당연히 경계성종양에 해당하지 아니한다. 앞서 본 것과 같이 신청인은 악성종양으로 진단확정되었으므로, 신청인의 질병이 경계성종양에 해당한다고 볼 여지가 없다.

 

 

(3) 신청인의 악성종양이 주위 조직으로 침윤파괴되었는지 여부

 

피보험자가 악성종양으로 진단받은 경우에, 약관에서 정한 제외 대상에 해당하지 않는 한 ’중대한 암‘에 해당하고 그 악성종양이 진단 시점 현재 실제로 주위 조직으로 침윤파괴된 점이 확인되어야 하는 것은 아니다.

 

설령 피신청인 주장과 같이 ‘중대한 암’에 해당하기 위해서는 악성종양이 실제로 주위 조직으로 침윤파괴적으로 증식한 사실이 인정되어야 한다고 가정하더라도, 신청인에 대한 조직검사 결과 등에 의하면, 신청인의 직장 신경내분비종양은 점막고유층과 점막하층에 걸쳐 있어 주위 조직으로 침윤파괴적으로 증식한 사실이 확인된다.

 

BJ_DJeommaknaeam01.png

(DB손해보험 100세행복보장보험 약관 이미지 편집)

 

☞ 대장벽의 구조는 바깥쪽에서부터 안쪽으로 점막층(상피세포-기저막-점막고유층-점막근층)-점막하층-유근층-장막층-신경계로 이루어진다. - 점막하층까지 침범하지 않은 상태를 '대장점막내암'이라고 한다.

 

약관상 ‘중대한 암’의 요건은 ‘주위 조직으로 악성종양세포의 침윤파괴적 증식’이라고 되어 있을 뿐 악성종양세포가 혈관 및 근육층으로 침윤되어야 한다고 정하고 있지 않고, 별표4 중대한 질병의 정의에서는 중대한 암에 해당하지 않는 악성종양에 대하여 열거하면서 ‘악성흑색종 중 침범정도가 낮은(Breslow 분류법상 그 깊이가 1.5mm 이하인 경우를 말합니다) 경우’, ‘초기갑상샘암(초기갑상샘암이란 암 종괴의 크기가 2.0cm 미만으로서 림프절 전이나 원격전이가 없는 모든 갑상샘암을 말합니다)’라고 정하여, 악성종양세포의 침윤 정도 등을 기준으로 ‘중대한 암’에서 제외하는 경우에는 이를 구체적으로 명시하고 있는 점에 비추어 보면, ‘중대한 암’의 정의 중 ‘주위 조직’ 부분은 악성종양세포가 최초 발생한 조직의 주위 조직 모두를 의미하는 것이지 혈관 및 근육층 등 특정 조직을 의미하는 것으로 볼 수 없다.

 

(자료출처 : 금융감독원 금융분쟁조정위원회 분쟁조정결정서 일부 발췌 편집, 2018-2호)

 

 

※  보험셰프 개인의견

 

'중대한 암'에 대한 진단비의 경우 보험회사와 보험금 지급 여부와 관련하여 아직도 수 많은 다툼이 있는 것이 현실입니다. 이 번 분쟁조정으로 중대한 암의 '침윤 파괴적 특징'이라는 용어에 대한 분쟁조정위원회의 해석이 나왔고, 악성 종양의 기본적 특징이 침윤 파괴적 특징이 가지고 있다고 해석하였습니다.

 

분쟁조정 신청자는 직장 신경내분비종양이 대장 '점막하층'까지 침범한 상태로 진단되어 수월하게 분쟁 조정이 이루어 졌지만 점막하층까지 침법하지 않은 신경내분비종양은 '중대한 암'으로 진단받기 어려워집니다. 중대한암을 보장하는 암보험상품에서는 '대장점막내암'은 약관 상 유사암(소액암)으로 분류되어 일반암 진단비를 보장 받기 어렵습니다.

 

생명보험 및 일부 손해보험회사의 암 특별약관에서는 '대장점막내암'의 경우 유사암(소액암)으로 이미 분류되어 있기에 새로이 암보험을 가입하시려는 고객 분들은 대장점막내암이 소액암이 아닌 일반암으로 분류되어 있는 회사를 선택하여 가입하는 것을 권장드립니다. ( KB손보, DB손보, 메리츠, 흥국화재, MG손보, 농협손보 - 일부 상품에 따라 유사암으로 분류된 상품 들도 있습니다. - 확인 필요) 

 

 

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1개의 댓글

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PP
2018.11.11

내용이 어렵지만 좋은 자료네요

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