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2018.05.22

무지외반증 내고정물 제거술(핀제거)이 질병의 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술에 해당하는지 여부

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▣ '무지외반증 내고정물 제거술(핀제거)이 질병의 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술에 해당하는지 여부'

 

▼ 결론

당해 보험약관에서 정한 바에 따라 무지외반증 내고정물 제거술에 대한 수술비를 지급하라.

 

▼ 약관 규정 분석

□ 여성만성질병수술비 담보 특별약관
◦ 제1조(보상하는 손해) ① 보험회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 여성만성질병으로 진단이 확정되고 여성만성질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우 보험가입증서(보험증권)에 기재된 여성만성질병수술비 담보 보험가입금액을 수술1회당 여성만성질병수술비로 보험수익자에게 지급하여 드립니다.

 

 □ 16대질병수술비 담보 특별약관
◦ 제1조(보상하는 손해) ① 보험회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 16대질병으로 진단 확정되고 해당 질병의 치료를 직접적인 목적으로 의료법 제3조에서 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입원하여 의사의 관리하에 치료에 전념할 경우 이 계약에 따라 보상하여 드립니다.

 


▼ 분쟁 쟁점 사항

특정질병 입원비, 수술비
" 해당질병의 치료를 직접적인 목적으로 " 직접적인 치료냐? 아니냐?

 


▼ 쟁점에 대한 검토

 ▣ 무지외반증(Hallux valgus)은 엄지발가락의 뿌리 부분인 제1중족 발가락이 발등 쪽으로 휘는 변형으로 인해 제1중족 발가락 관절 안쪽의 돌출 부위(건막류)가 신발과 마찰을 일으켜 통증과 염증이 일어나는 질병이며 엄지발가락의 변형이 심해져 2, 3번째 발가락의 변형을 초래하는 경우 사회활동에 장애를 일으킬 수 있음


 ▣ 무지외반증 수술은 통증의 감소 및 발가락 관절의 기능향상을 위해 시행되며 그 무지외반증의 원인이 다양한 만큼 환자의 상태에 맞추어 여러 수술법이 개발되어 있으나,  통상적으로는 ① 엄지발가락 부위의 튀어나온 뼈를 제거하여 모양 변형을 교정하고 ② 휘어진 뼈를 잘라서 각도와 위치를 재접합하는 골절술(骨折術, Osteotomy)을 시행한 후 내고정물로 고정하며 ③ 근육, 연부조직* 등을 재건하는 치료가 일부 또는 차례로 시행되는데, 이 때 사용되는 내고정물은 뼈가 충분히 고정된 후에는 제거하여야 하므로 이를 제거하는 수술을 내고정물 제거술이라고 함
* 뼈나 관절을 둘러싸고 있는 연한 부위

 

▼ 분쟁조정위원회의 의료자문 결과

◦ “최초 수술이 차후의 내고정물 제거술을 전제로 하는 수술법이라면 두 번에 나누어 하는 일련(一連)의 수술법으로 해석하여 내고정물 제거술 역시 무지외반증의 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술방법으로 보는 것이 옳다”는 소견과 함께


◦ 내고정물을 제거하지 않는 경우 무지외반증 치료가 완료되었다고 볼 수 있는지 여부에 대해서는, “내고정물에 의한 자극으로 통증 등의 증상을 호소하고 일상생활에 지장을 미치는 경우가 많아 내고정물을 제거하는 것이 원칙” 이라는 소견을 제시하고 있는 점


◦ 무지외반증의 치료를 위해서는 골절술을 시행한 후 뼈의 고정을 위하여 내고정물을 사용하는 것이 치료에 당연히 수반되는 것으로, 몸속에 내재된 내고정물을 제거하는 수술은 무지외반증 치료의 완성을 위한 일련의 치료과정으로 볼 수 있는 점

 


▶ 분쟁관련 보험특약 - 여성만성질병수술비, 16대질병수술비

 

무지외반01.png

( 여성만성질병 분류표, 약관발췌 )

 

무지외반02.png

( 16대질병 분류표, 약관발췌 )

 

무지외반03.png

( 무지외반증, 사진출처 : 네이버 이미지 편집 )

 

 

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