Profile
보험셰프

2018.08.13

보험기간 중 진단확정된 질병으로 보험계약 해지 후 보험약관 상 장애 발생 시 보험금 지급 여부 (2018-09호)

조회 수 86 추천 수 0

▶  신청인에게 이 사건 각 특약 상 보험금을 지급하라.
 

▷ 2013. 06. 27. 제1보험계약 가입
▷ 2013. 12. 02. 제2보험계약 가입
2015. 04. 24. 당시 우안 0.15 / 좌안 0.15
▷ 2016. 11.0 4. 제2보험계약 해지 (장애인 등록 전)
▷ 2017. 04. 12. 제1보험계약 해지 (장애인 등록 전)
2017. 09. 06. 시각장애 1급(두 눈의 시력이 0.02 이하) 판정

 

 

▨  민원 신청인은 2015. 2. 17. □□안과의원에서 양안 당뇨병성 망막병증, 유리체 출혈 등으로 진단을 받은 후, 2015. 3. 11. 우안 유리체 절제술, 2015. 4. 8. 좌안 수정낭의 적출 및 인공수정체 삽입술을 받았다. 신청인의 시력은 2015. 2. 17. 당시 우안 0.2, 좌안 0.3, 2015. 4. 17. 당시 우안 0.3, 좌안 0.2, 2015. 4. 24. 당시 우안 0.15, 좌안 0.15이었다. 이후 신청인은 2016. 8. 27.부터 2017. 7. 19.까지 동 의원에서 통원치료를 받았으나, 시력이 계속 저하되어 2017. 6. 21. 시력 검사 결과 우안 0.04, 좌안 안전수동으로 측정되었고,

 

※ 안전수동(HM: Hand Movement)이란 눈 앞에서 손을 흔들었을 때 손이 흔들리는 것을 겨우 알 정도의 시력을 의미하며, 시력이 수치로 정확히 표현되지는 않으나 0.02 이하인 상태에 해당한다.

 

▨  2017. 8.경 ○○병원에서 검사 및 장애진단을 받은 후 2017. 9. 6. 울산광역시 중구청장으로부터 “두 눈의 시력이 0.02 이하로 확인되어 시각장애 1급(좋은 눈의 시력이 0.02 이하인 사람)으로 판정한다.”는 내용의 장애등급결정을 받아 시각장애 1급 장애인으로 등록되었다.

 


▨  시각장애를 기준으로 보면, 피보험자가 어떤 질병으로 진단확정된 시점그 질병으로 인하여 시각장애가 발생한 시점, 그리고 1급 또는 2급 시각장애인이 된 시점동시에 존재할 수도 있지만 시간의 흐름에 따라 순차적으로 이어질 수 있는데, 이 사건은 각각의 시점이 순차적으로 이어진 사례에 해당한다.

 

 

▨  이 사건에서 신청인은 2015. 2. 7. 양안 당뇨병성 망막병증 등으로 진단받은 후, 2015. 4. 24. 당시 시력이 우안 0.15, 좌안 0.15로 시각장애 5급, 2017. 6. 21. 당시 시력 우안 0.04, 좌안 안전수동(0.02 이하)로 시각장애 2급에 해당하였으며, 2017. 9. 6. 시각장애 1급(두 눈의 시력이 0.02 이하) 판정을 받았다. 즉 보험계약 해지 전 이미 신청인에게 장애인복지법시행규칙 상 5급 시각장애가 발생하였으나, 시력이 점차 악화되어 보험계약 해지 후 1·2급 시각장애인이 된 것으로 보인다.  

 

 

▨  보험기간 중 재해가 발생한 이상 장해상태 또는 장해상태의 진단이 그 이후에 이루어졌다 하더라도 위 재해를 직접적인 원인으로 장해상태가 되었을 때에는 보험금지급책임의 성립에 영향이 없다.”고 판시한 바 있다(2008. 10. 9. 선고 2008다42683 판결).

 

 

▨  이 사건 각 특약의 제2조는 ‘보험기간 중 진단확정된 질병으로 장애가 발생하고, 1·2급 장애인이 된 때’라고 정하여 ‘보험기간 중’이 ‘진단확정’만을 수식하는 점이 문언 상 명백하여, 앞에서 살펴본 대법원 판결에 비추어 보면 보험기간 중 ‘질병의 진단확정’이 있었으면 ‘장애의 발생’이나 ‘1·2급 장애인’이 된 시점이 보험기간이 종료된 후라 하여도 피신청인의 보험금 지급책임의 성립에 영향이 없는 것으로 판단되며, 보험계약자가 보험계약을 해지한 경우라고 하여 달리 볼 수는 없다

 

▨  각 특약 제2조 소정의 ‘장애인이 되었을 때’란 장애인복지법에 따라 장애 판정을 받고 장애인으로 등록한 때가 아니라, 장애인복지법 및 동법 시행령, 시행규칙에서 정한 기준에 부합하는 장애 상태가 되었을 때로 해석함이 타당하며, 앞서 살펴본 것과 같이 이와 같은 장애가 보험기간 중 발생하여야 하는 것도 아니다.

 

 

▨  각 특약 제3조 제1항은 보험기간 중 진단된 질병으로 신체에 증상이 나타났으나 아직 장애가 고착(확정)되지 않고 치료가 지속되고 있는 상태에서 보험기간이 종료되더라도, 그 이후 장애 판정 시기에 1·2급 장애 판정을 받으면 보험금 지급 책임이 있다는 취지의 조항으로 해석함이 타당하다.

 

 

▨  각 특약 제2조와 제3조 제1항을 종합적으로 해석하면, 보험기간 중 질병의 진단확정을 받았으나 보험기간이 종료될 때까지 장애가 발생하지(확정되지) 않은 경우에는 보험기간이 종료된 후 장애 판정을 받으면 피신청인은 보험금을 지급하여야 한다.

 

 

BJ_Dangnyo001.png

 

 

▼ 보험상담 (보험금 분쟁 / 가입 / 점검 / 리모델링 등)
https://open.kakao.com/o/s6rVqLo  (카카오톡)
netsure@naver.com  (이메일)

 

▼ "보험셰프의 맛있는보험" 스토리채널 소식받기
https://story.kakao.com/ch/goodinsure

 

▼ 보험관련 추가 정보 확인하기
http://www.smstory.kr  (홈페이지)
http://www.sangmo.kr  (네이버 블로그)

 

Profile
30
Lv
보험셰프

좋은 재료들로만 엄선하여 잘 차려진 건강한 식탁처럼,
고객 한 분 한 분께 최적화된 맞춤 재무설계(보험설계)를 제공하여 드립니다.
보험사와 보험금관련 분쟁 적극적으로 도움드립니다.

0개의 댓글

Profile

분쟁조정 자료실

보험금 지급과 관련하여 금융민원을 통해서 해결된 다양한 사례를 공유하는 곳입니다.

분쟁조정
https://www.smstory.kr/files/thumbnails/013/003/262x150.crop.jpg?20180930151911
자동차보험에서 지급 받은 치료비가 '피보험자가 부담하는 비용'에 포함되는지 여부 1

보험셰프

2018-09-30

0

https://www.smstory.kr/files/thumbnails/918/002/262x150.crop.jpg?20180916173408
'직장 신경내분비종양'이 보험 약관상 중대한 암에 해당하는지 여부 1

보험셰프

2018-09-16

0

서버에 요청 중입니다. 잠시만 기다려 주십시오...