▣ 여성형 유방증 수술비용에 대한 실손의료비 지급책임 유무

 

‘여성형 유방증(한국표준질병분류상 N62)’ 진단을 받고 양쪽 가슴에  비정상적으로 발달된 유선조직의 치료를 목적으로 수술을 받고 실손의료비 보험금을 청구했지만 미용목적의 치료로 보아 해당 보험사에서 보험금을 지급하지 않아 분쟁 조정 신청을 했던 건으로

 

▣ 결론 : 보험사는 보험금을 지급하라.

 

☞ 보상하지 아니하는 손해

③ 회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

  1.~7. (생략)

  8. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

   가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대․축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등
 

 ■ '여성형 유방증’은 체내의 남성호르몬과 여성호르몬간에 불균형이 생기거나 여성호르몬에 대한 유선조직의 반응이 민감해져 남성의 유방에서 유선 조직의 증가로 여성처럼 유방이 발달하는 질병으로

 

국민건강보험법상 ‘비급여’ 대상에 해당된다고 하여 이를 반드시 외모개선 목적 치료라고 단정 지을 수 없고, 건강보험심사 평가원의 “요양 급여대상여부 확인요청에 대한 결정사항 통보 ”에서도 신청인의 여성형 유방증 수술 관련비용은 비급여가 타당하다는 내용만 있을 뿐 외모 개선목적으로 비급여를 결정하였다는 언급이 없는 점

 

■ 이 건 수술비 등이 비급여로 청구된 사유에 대하여 이 건 수술을 시행한 D의원(담당의 E)의 진료확인서에 의하면 ‘초음파를 이용한 비 절개식 유선융해술이 비급여’이기 때문이라는 소견을 밝히고 있는 점을 들어

 * 여성형 유방의 치료과정에서  ‘유방조직의 수술적 절제’는 국민건강보험법상 요양급여 대상임
 

■  금융감독원이 시행한 의료자문 결과에 따르면


① 신청인의 경우 비정상적인 유방조직으로 인해 유방암 등의 질병 발생가능성이 있어 제거가 필요하고
남성의 여성형 유방증은 사회적, 정신적 생활에 영향을 주게 되어 치료가 필요한 질병이며

③ 진료기록의 신청인 체형상(키 181cm, 몸무게 76kg) 지방흡입술이 필요하지 않았으며

초음파 검사소견상 유방조직의 비대소견이 관찰되므로

 

여성형 유방증으로 인한 치료를 목적으로 수술을 받은 것으로 인정되는 점 등을 고려시 이 건 신청인이 시행 받은 유선절제 및 상처봉합 수술을 외모개선목적으로 보는 것은 타당하지 않다는 소견을 제시하고 있는 점을 들어 관련 보험금을 지급하라는 분쟁조정 결정을 내렸습니다.

 

여유증01.png

( 이미지출처 : 국가정보포털 의학정보)

 

아래(▼)의 분쟁조정결정서 내용을 참조하세요

[분쟁조정] 여성형유방증수술비용에대한실손의료비지급책임(제2016-14호).pdf

 

 

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